前言：
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破伤风（tetanus）是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。临床表现为特有的痉挛挣扎、牙关紧闭、全身肌肉强直及阵发性抽搐，病死率较高。破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期短者，预后越差。约90%的病人在受伤后2周内发病，偶见病人在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%。但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。
一、培训目标
1.识别破伤风临床表现。
2.正确进行接触隔离病人的护理。
3.正确进行肌痉挛的护理措施。
4.掌握破伤风病人抗毒素药物的使用原则、使用注意事项。
5.选择适宜的方式对病人进行健康教育。
二、培训准备
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准备项目 |
准备措施 |
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需具备的知识与技能 |
破伤风的评估、诊断、治疗、护理措施、效果评价 基础护理操作知识 沟通交流技巧 |
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模拟情景描述 |
男性病人，因咀嚼不便，张口困难，牙关紧闭，阵发性肌痉挛，加重一周，尤其在遇到光刺激时，家属极度焦虑，既往有外伤史的病人，入院诊断为破伤风 |
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病房情景布置
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急诊抢救室 |
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剧情中用物 |
监护仪、吸氧用物、动脉血气、静脉采血、输液、隔离衣、手套、医嘱单、护理记录单 |
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角色信息 |
护士：观察病情，执行医嘱，与家属及病人沟通 医生：负责开医嘱 病人：标准化病人 |
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重要实验室数据或辅助检查素材 |
血常规 病原学检查：分泌物涂片 |
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医嘱 |
严格卧床休息 心电监护 鼻导管吸氧2L/min 建立外周静脉通路， 保持营养供给 接触性隔离 加强安全护理，防止坠床和舌咬伤 |
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标准化病人 |
男性病人,阵发性肌痉挛, 表现为咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭，加重1周，尤其在遇到光刺激时发作，体温 38.4。C心率 125次/分 呼吸30次/分 血压 106/65mmHg 血氧饱和度94%，1个月前左下肢骨折，伴有大面积破损 |
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角色剧情对话（剧本） |
护士与病人：了解病情，健康教育 护士与医生：汇报病情，执行医嘱 |
三、标准化病人资料与剧情内容
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姓名 王x |
性别 男 |
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年龄 35岁 |
语言 普通话 |
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教育程度 小学 |
职业 民工
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社会经济背景 一般 |
婚育状况 已婚，育有1女 |
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身高 172cm 体重 58kg |
体温 38.4。C 心率 125次/分 呼吸 30次/分 血压 106/65mmHg |
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生活习惯 吸烟饮酒10年 |
家族史 无 |
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既往史 左下肢骨折 |
主诉 间断发作张口困难，咀嚼不便，并逐渐加重 |
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现病史 因咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭，阵发性肌痉挛发作，加重1周，就诊于急诊，入抢救室治疗，入室后查血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。并进行伤口局部的分泌物培养 |
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四、破伤风病人的护理情景变化图
情景变化 被考核者反应及考核要求
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情景1 情景描述 病人平卧于抢救室的床上，等待护士进行治疗 标准化病人反应 病人痛苦面容，，间断发作张口困难，咀嚼不便，随后牙关紧闭 体温 38.4℃ 心率 125次/分 呼吸 30次/分 脉搏 106/65mmHg 血氧饱和度 94%
培训者（考核者）引导 请您收集病人信息，正确执行医嘱
培训者（考核者）补充信息 实验室检查：中性粒细胞比例增加 伤口局部分泌物培养:破伤风杆菌阳性
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被考核者反应 1.病情观察 生命体征的测量，收集病史，体格检查 2.与医生沟通 向医生汇报病情、生命体征 3.获取医嘱 心电监护，鼻导管吸氧，同时建立外周静脉通路，给予镇静药，注意加强安全保护措施，防止病人坠床和舌咬伤 4.正确执行医嘱 护士甲予以鼻导管吸氧、心电监护、建立静脉通路，遵医嘱给予镇静药，护士乙准备床档和开口器
考核要点 1能否系统收集病情资料并分析 2. 沟通是否正确有效（包括安慰病人，向医生汇报病情） 3.是否准确有序执行医嘱
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情景2 情景描述 病人平卧于抢救室床上，伤口有大量分泌物
标准化病人反应 病人偶发肌痉挛，左下肢伤口有大量的分泌物外渗
培训者（考核者）引导 接触性隔离的要求有哪些
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被考核者反应 1.病情观察 病人的生命体征的变化及现存主诉，排除有窒息的危险 2.与医生沟通 包括汇报病情及各项检查结果，获取医嘱（接触性隔离） 3.正确执行医嘱（向病人宣教接触性隔离的重要性，准备医用垃圾、隔离衣、手套，置于单人房间） 4.安慰病人 放松指导
考核要点 1.能否正确穿脱隔离衣 2.是否正确处理医用垃圾 3.评价安慰病人的效果 |
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情景3 情景描述 病人平卧于抢救室床上，偶发痉挛
标准化病人反应 病人间断发作张口困难，咀嚼不便，随后牙关紧闭，痛苦呻吟
培训者（考核者）引导 请针对阵发性肌痉挛做出处理
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被考核者反应 1.病情观察 生命体征的改变及病人现存主诉 2.与医生沟通 汇报病情，获取医嘱（镇静药，加强安全护理） 3.正确执行医嘱（正确使用镇静剂及观察药物不良反应，合理使用床档及开口器） 4.安慰病人 放松指导
考核要点 1.病情观察是否全面及时 2.评价使用镇静剂及安全措施的效果 3.评价安慰病人的效果
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情景4 情景描述 病人病情平稳，接受抗毒素治疗
标准化病人反应 病人主诉痉挛发作次数减少：“我感觉比刚来的时候好点，但是怎么才能治好我的病呢” 情景变化护士反应及考核要点 培训者（考核者）引导 抗毒素治疗前该做哪些工作 抗毒素治疗后的注意事项是什么
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被考核者反应 1.病情观察 生命体征的改变及病人现存主诉 2.评估病人是否使用过破伤风抗毒素 3.与医生沟通 汇报病情，获取医嘱（给予抗毒素药物） 4.遵医嘱给予破伤风皮试，皮试阴性后给予抗毒素药静滴，观察药物不良反应 5.嘱病人抗毒素治疗后的注意事项 有无心动过速、恶心、呕吐、憋气等症状
考核要点 1.评价破伤风皮试是否正确 2.评价抗毒素治疗注意事项宣教情况
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情景5 情景描述 病人的疾病治愈，可在床上自行活动，准备出院
标准化病人反应 病人好转：“我现在感觉好多了，回家后我还有什么要注意的吗？”
培训者（考核者）引导 病人要出院了，有什么注意事项
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被考核者反应 1.病情观察及进展判断（生命体征的变化及病人现存主诉） 2.进行健康教育 （1）破伤风的预防方法是注射破伤风类毒素 （2）加强工农业生产的劳动保护，避免创伤 （3）如出现较深的伤口，或伤口被泥土、铁锈等污染物污染，一定要到医院在医生的指导下注射破伤风抗毒素血清（TAT）
考核要点 1.评价健康教育内容是否全面、准确 2.评价病人的学习效果
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五、评价与反馈
（一）破伤风病人的护理考核评价表
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项目 编号 |
项目名称 |
全面准确 |
欠全面但准确 |
欠全面欠准确 |
欠全面不准确 |
未执行
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(5分) |
(4分) |
(3分) |
(2分) |
（1分） |
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1 |
心电监护 |
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2 |
氧气疗法 |
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3 |
护理评估 |
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4 |
真空采血 |
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5 |
静脉输液 |
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6 |
肌肉注射 |
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7 |
皮内注射 |
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8 |
接触性隔离 |
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9 |
健康指导 |
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总 分 |
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总评语 |
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评价人： 日期：
（二） 破伤风病人的护理提问要点
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提问切入点 |
具体问题 |
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疾病知识 |
1.你根据什么判断这个病人为破伤风 2.在使用抗毒素和镇静剂药时你都考虑了哪些因素 |
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临床判断 |
1.评估的结果告诉你什么 2.病人存在哪些问题？你为什么给病人加强安全护理？你是怎么考虑的 |
（三） 标准化病人反馈要点
对被考核者的表现进行准确点评。
1.在评估病人症状、体征、收集病史资料、健康宣教等方面是否能避免使用医学术语，进行有效沟通。
2.在护理过程中是否充分体现对传染病病人的尊重和关爱，避免使用歧视性语言、动作，保护病人的尊严。
（以上文章节选自《临床护理情景模拟案例与标准化病人应用》；
主编：张晓静 吴欣娟
CSPC向原作致敬！）
